Arkitektur

Egentligen är det en katastrof av sådana proportioner att den är svår att riktigt få grepp om – och då har vi dessvärre ännu bara sett början. Specialistsjukhuset Nya Karolinska har redan blivit omskrivet för sina många problem och skenande kostnader. Nu har även Läkarföreningen lämnat in en anmälan om svåra arbetsmiljöbrister. Till anmälan bifogas 9000 namnunderskrifter som kräver att försäljningen av sjukhusets gamla lokaler skall avbrytas.

Läkarnas lista över allvarliga arbetsmiljöproblem återges i DN idag och det är tyvärr ingen nådig läsning – till lika delar skräckinjagande och tragisk.

Men vid sidan av den akuta tragedi som detta innebär för alla Stockholmare är detta ett fall som borde kunna tjäna som ett pedagogiskt instuderingsexempel för systemförvaltare och beslutsfattare på varför man aldrig ska genomföra ett systembyte eller en systemutveckling i ett enda stort gigantiskt kliv. Detta gäller egentligen för alla system, men betydelsen av principen växer med kvadraten på systemets komplexitet. Och ett mer komplext system än ett avancerat specialistsjukhus finns knappast att uppbringa.

De arkitekter, projektledare, inredare, byggare och andra yrkesgrupper som arbetat med Nya Karolinska är nog varken några dumhuvuden eller slarvers. Jag tror inte att de har gjort ett dåligt jobb. Tvärtom har nog de flesta, precis som alltid, gjort så väl de har kunnat, utifrån den information, kunskap och erfarenhet de haft tillgång till. Problemet är att deras uppgift har varit omöjlig redan från början.

Vi kan ta några exempel från de många synpunkterna på brister i operationssalarna:

• El- och gasuttag sitter så högt att korta personer inte når och sladdar hänger i vägen.
• Stora specialbeställda 85-tumsskärmar är felplacerade så att kirurger och anestesipersonal har svårt att se. De har fel klassificering för att klara fuktighet i operationssal. Fördröjning i bilden ger också medicinsk osäkerhet. De samlar damm och alstrar för mycket värme.
• Sängväntrum saknas, vilket försvårar planering och patientflöden.

Det här är en typ av problem som dyker upp i alla nya lokaler eftersom det, hur mycket man än anstränger sig, inte går att förutse alla behov eller på förhand göra avvägningar mellan motstridiga målsättningar. Problemet för dem som arbetat med att utforma Nya Karolinska är att de inte haft någon egentligen feedback längs vägen från verkliga användare som har givit dem möjligheten att justera utformningen innan det är i skarpt läge och alla problem dyker upp på en och samma gång. Det har medfört att samma fel har hunnit upprepas flera hundra gånger om istället för att uppenbaras i ett tidigt skede och kunna åtgärdas innan de blivit för stora.

Utopin om det blanka pappret

För sanningen är att NKS är feltänkt från början till slut. Det är förverkligandet av en naiv utopisk idé om sjukhuset som en maskin som kan centralplaneras och “designas” fram. Det är den gamla revolutionära fantasin att det skulle vara möjligt att börja om, mitt i den stökiga och motsägelsefulla verkligheten, med ett “rent papper”.

Men sjukhus är inga maskiner. Sjukhus är levande komplexa system som ständigt balanserar på gränsen till kaos. Sjukhus fungerar från dag till dag endast tack vare “evolutionärt” framvuxna mönster av beteenden, informella sociala relationer, i hög grad traderade yrkespraktiker och över tid anpassade lokaler som genomgått injusteringar till vardagliga verksamhetsbehov som inte syns i några relationsritningar.

Om det är något som utopikerna i toppen på NKS borde ligga sömnlösa över så är det det faktum att deras sjukhus – liksom alla sjukhus – dagligen räddas från kollaps av personal som löser uppgifter på ett sätt som inte var tanken. Det är alla dessa tusentals oförutsedda och oförutsebara beslut hos kunnig och ansvarstagande personal som ger sjukhusverksamheten dess resiliens, det vill säga dess förmåga att faktiskt – allt som oftast – fungera hyfsat väl, trots ständigt skiftande utmaningar.

En stor tillgång i historiska sjukhus, med alla deras brister och begränsningar och bristande utbud av moderna glasfasader, har varit att det funnits en viss resiliens i lokalerna. När läkarföreningen på NKS anmärker att det inte går att vädra ut obehagliga odörer därför att det inte går att öppna några vädringsfönster i sjukhuset så är detta ett exempel på exakt hur svårt det kommer vara för personalen att anpassa detta monster till att fungera i verkligheten. Den lågteknologiska historiska lösningen på problemet är att en sjuksköterska ställer upp ett fönster under en halv minut. En “fullösning” ja, men icke desto mindre en fungerande framvuxen praktik, som varit möjlig att tillgripa i en “imperfekt” fysisk miljö. På NKS jobbar nu istället en särskild “odör-grupp” med att försöka hitta högteknologiska och dyra lösningar som kan överkomma husets begränsningar. Den lösning som just nu diskuteras innebär att ett team ska dyka upp med utrustning och sanera odörer från avföring mm med UV-ljus. Tidsåtgång och säkerhetsaspekter för detta är dock oklara, enligt Läkarföreningen.

Idén om det blanka pappret och den perfekta maskinen har betingat ett högt pris under 1900-talet i form av ödeläggelse av framvuxna strukturer, förintande av tyst kunskap, utplåning av kulturmiljöer och miljontals människoliv. Nu har Stockholms 10-tal fått sin motsvarighet till 60- och 70-talets Norrmalmsreglering. Vi borde vetat bättre vid det här laget.

En lång rad av dåliga beslut

Den katastrof som understryks i Läkarföreningens skrivelse har egentligen varit beseglad ända sedan det ödesdigra politiska beslutet att i sin helhet ersätta Verklighetens Existerande Karolinska – organiskt framvuxet under mycket lång tid – med ett helt nytt storsjukhus. Längs väg har det därefter fattats en lång serie av beslut i samma naiva utopiska anda som ytterligare förvärrat situationen:

• Att samla hela sjukhuset i en enda gigantisk volym var ett sådant beslut.
• Att repetera en och samma ”flexibla” utformning genom hela programmet var ett annat.
• Att bakbinda verksamhetens förmåga till lokala justeringar genom ett OPS-avtal som gör alla lokalanpassningar dyra och krångliga var ett tredje katastrofalt beslut.

Allihop har dessa beslut gemensamt att de har begränsat sjukhusets och personalens möjligheter till vardaglig anpassningsförmåga och allihop har de bidragit till att slå sönder etablerade fungerande strukturer istället för att bygga vidare utfrån dessa strukturers inneboende ackumulerade intelligens och resiliens.

Hela tragedin hade kunnat undvikas om man istället lärt av historien, reflekterat över sjukvårdens systemkaraktär eller sneglat bara litegrann åt sidan och exempelvis tagit intryck av hur programvaruutveckling sedan många år har övergivit den så kallade vattenfallsmodellen – som i NKS har tillämpats fullt ut – till förmån för inkrementella och iterativa modeller med många tidiga betareleaser och öppen källkod.

Avslutningsvis vill jag passa på att rekommendera den som är intresserad av dessa frågor att bekanta sig med psykologiprofessorn Erik Hollnagels forskning om resiliens i hälso- och sjukvården specifikt och i komplexa system i allmänhet. Hemsida här. Obligatorisk läsning för alla som är involverade i utvecklingen av framtidens sjukvård.